Sclerosi Multipla: la rianalisi dello studio Brave Dreams considera utile in alcuni casi l’angioplastica venosa

E’ stato pubblicato sulla rivista scientifica Journal of Endovascular Therapy (JEVT) un articolo di commento intitolato “Rianalisi di "Brave Dreams" fornisce nuova luce sull'angioplastica per le anomalie venose su alcuni pazienti con sclerosi multipla ed insufficienza venosa cronica cerebrospinale” (“Brave Dreams” Reanalysis Sheds New Light on Angioplasty for Venous Anomalies in Some Multiple Sclerosis Patients With Chronic Cerebrospinal Venous Insufficiency).

Secondo il dottor Hector Ferral, radiologo interventista del NorthShore University HealthSystem di Evanston (Illinois, USA), l'insufficienza venosa cronica cerebrospinale (CCSVI) è un termine clinico che è stato proposto dal prof. Paolo Zamboni e colleghi nel 2009. L’articolo originale riferiva la presenza di lesioni venose stenotiche nelle vie di deflusso del cervello e del midollo spinale, principalmente le vene giugulari interne e la vena azygos. Questi ricercatori hanno trovato una forte correlazione di queste scoperte vascolari nei pazienti con sclerosi multipla (SM) .Più tardi nello stesso anno, il prof. Zamboni ed il suo team hanno pubblicato la loro esperienza nella gestione di questo disturbo venoso occlusivo. Un totale di 65 pazienti con SM sono stati trattati con angioplastica venosa con palloncino usando palloncini conformi al diametro da 10 a 12 mm.

Sono stati descritti nei pazienti con SM recidivante/remittente esiti clinici e di risonanza magnetica e clinica (MRI) favorevoli. Gli autori sono stati cauti nell'interpretazione dei loro risultati, sottolineando nelle loro conclusioni la necessità di studi controllati (RCT) ed hanno messo in guardia contro l'uso di stent per questo intervento.

Le informazioni su questa comunicazione scientifica sono state annunciate nei gruppi di sostegno alla SM e nei social media; poco dopo la pubblicazione dell'articolo originale, si diffuse l'intervento endovascolare nelle vene giugulari interne e nell’azygos. Improvvisamente, numerosi centri in tutto il mondo iniziarono ad offrire l’intervento, che divenne noto come intervento di "liberazione". Sfortunatamente, questi interventi sono stati offerti ed eseguiti senza alcun controllo etico o scientifico.

L’attesa conseguenza di questo "fenomeno esplosivo", guidato principalmente dai forum dei social media, è stato che il concetto di malattia ed i metodi di trattamento non sono stati ben accolti nella comunità medica scientifica, specialmente dai gruppi di neurologia. Il concetto è stato fortemente respinto, creando così uno dei dibattiti e delle controversie più accese in medicina negli ultimi anni. Da quando è diventato noto che questo intervento veniva eseguito senza norme scientifiche o etiche, la Food and Drug Administration americana ha emanato una lettera di avvertimento nel 2012, raccomandando ai medici di non eseguire questi interventi se non facevano parte di uno studio scientifico.

Gli sforzi per organizzare e condurre grandi studi prospettici controllati e randomizzati (RCT) negli Stati Uniti sono falliti per diversi motivi. Lo studio PREMiSe è stato un RCT prospettico che ha confrontato gli esiti dei pazienti sottoposti ad un intervento placebo rispetto all'angioplastica delle vene giugulari. I risultati di questo studio non hanno mostrato alcun beneficio nel gruppo di trattamento ed hanno ulteriormente supportato il rifiuto del concetto di CCSVI; tuttavia, il principale svantaggio di questo studio era il piccolo numero di pazienti inclusi nello studio.

Nonostante tutte le pubblicazioni, i commenti e le osservazioni contrarie, dall'osservazione aneddotica è emerso chiaramente che alcuni pazienti hanno effettivamente beneficiato degli interventi di angioplastica delle vene giugulari interne e dell’azygos. La perseveranza dei ricercatori italiani è stata la base per la progettazione e l'esecuzione dello studio "Brave Dreams", che è stato sostenuto dall'Agenzia Regionale della Salute dell'Emilia Romagna ed è stato condotto in 6 centri italiani specializzati nel trattamento della SM. Brave Dreams è stato uno studio multicentrico, prospettico, randomizzato, in doppio cieco, controllato con placebo, per valutare l'efficacia clinica e la sicurezza dell'angioplastica con palloncino nelle vene extracraniche su pazienti con SM e CCSVI. Ad oggi, questo rimane il più grande studio prospettico su questo argomento. I risultati di Brave Dreams nel sottogruppo di SM recidivante/remittente sono stati annunciati nel 2017. La conclusione dello studio è stata che l'angioplastica venosa era una procedura sicura, tuttavia, inefficace nell’alleviare i sintomi dei pazienti con SM recidivante/remittente.

Nel numero di febbraio 2020 della rivista JEVT, il prof. Zamboni ed i suoi colleghi riportano una rianalisi di tutti i pazienti inseriti nello studio Brave Dreams, che questa volta includeva pazienti con SM secondaria/progressiva. L'analisi aggiornata è stata innescata da un nuovo sistema di classificazione dei modelli venografici che potrebbero beneficiare dell’angioplastica della vena giugulare che è stata pubblicata dopo l'inizio di Brave Dreams. Sulla base di questo lavoro su larga scala di Giaquinta e colleghi sulle anomalie del deflusso venoso, gli investigatori di Brave Dreams hanno ipotizzato che alcuni risultati venografici potrebbero individuare un sottogruppo di pazienti con SM che potrebbero rispondere favorevolmente all'angioplastica con palloncino.

In un'analisi a posteriori, gli autori hanno esaminato i venogrammi di tutti i pazienti di Brave Dreams e hanno fatto leggere i venogrammi da due esperti di venografia in modo cieco che hanno classificato le lesioni venose come venograficamente "favorevoli" o "sfavorevoli" per la risposta in base alla possibilità di miglioramento del drenaggio venoso con intervento. I risultati di questa rianalisi hanno mostrato che esiste effettivamente la possibilità che un sottogruppo di pazienti con SM con un modello venografico di stenosi venose possa beneficiare dell'angioplastica. In particolare, gli autori hanno scoperto che c'era un sottogruppo di pazienti che mostravano una riduzione di nuove lesioni cerebrali alla risonanza magnetica rispetto ai pazienti nel placebo. Hanno anche riscontrato un significativo tasso di libertà da nuove lesioni nei pazienti con SM che hanno avuto una buona risposta alla procedura di dilatazione. Questi risultati potrebbero spiegare l'osservazione aneddotica di alcuni pazienti con SM e CCSVI che effettivamente migliorano dopo la procedura e possono aprire nuove porte per ulteriori ricerche su questo argomento affascinante, ma controverso.

Fonte: https://journals.sagepub.com/doi/full/10.1177/1526602819894300